問診表
初回面接日 年 月 日 付添い人 有・無 （　　　　　　　　　　）
なまえ フリガナ 生年月日 　　　　　年 月 日
連絡先 TEL　　　（　　　）　　　　−
緊急時　（　　　）　　　　−
住所 職業
現病歴
Q1. 自分の性格について該当する事項に○をつけて下さい。
1. 社交的でない (　　) 9. 社交的で、世話好き (　　)
2. 人前で仕事をするのが苦手 (　　) 10. 他人の前で仕事するのが好き (　　)
3. 我慢強い方である (　　) 11. 行動的で、熱し易く冷め易い (　　)
4. いつも控え目である (　　) 12. 自身がある (　　)
5. 感受性が強い (　　) 13. 明るく、ユーモアがある (　　)
6. 感情をよくコントロールする (　　) 14. 感情表現は豊かな方 (　　)
7. 迷うことが多く、実行に至らない (　　) 15. 決断が早く、人をまとめる (　　)
8. 周囲の変化にすぐに対応できない (　　) 16. 周囲の変化にすぐに調和する (　　)
Q2. コンプレックスについて（はい・いいえ）のいずれかに○をつけて下さい。
1. 自分と他人を比較して思い悩むことがある。 （ はい ・ いいえ ）
2. 自分は生れて来なければよかったと思うことがある。 （ はい ・ いいえ ）
3. 自分をアピールするためにあれこれ努力してしまう。 （ はい ・ いいえ ）
4. 人がひそひそ話をしていると自分の噂をしているように思う。　 （ はい ・ いいえ ）
5. いつも他人が羨ましい感情にとらわれる。 （ はい ・ いいえ ）
6. 怒ったり泣いたりすることを家の誰かにとがめられていた。 （ はい ・ いいえ ）
7. 親から体罰や言葉の暴力を受けたことがある。 （ はい ・ いいえ ）
8. 親の理想に近づくように努力してきた。 （ はい ・ いいえ ）
Q3. 対人関係について（はい・いいえ）のいずれかに○をつけて下さい。
1. 特に親しい友人はいますか？ （ はい ・ いいえ ）
2. 人を信じることができますか？ （ はい ・ いいえ ）
3. 人の好き嫌いが極端にありますか？ （ はい ・ いいえ ）
4. いつも他人にどう思われるかが気になりますか？ （ はい ・ いいえ ）
5. 人と付き合うときに利害関係をまず考えますか？ （ はい ・ いいえ ）
6. 間違っているとわかっていても同調することがありますか？　　　 （ はい ・ いいえ ）
7. 初対面の人と話すのは苦手ですか？ （ はい ・ いいえ ）
8. 自分が人に理解されていないと思うと孤独になりますか？ （ はい ・ いいえ ）
Q4. 今一番困っていることは何ですか？自由に書いてください。